申请人基本情况

姓名

杨**

性别

女

出生日期

*****

民族

汉族

  身份证号

3

6

2

1

3

6

1

9

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

 户籍所在地

江西省赣州市寻乌县**镇***村***组***号

   住所地

（经常居住地）

江西省赣州市寻乌县**镇***村***组***号

邮政编码

342200

联系电话

1376778****

  工作单位

务农

代理人基本情况

     姓名

□法定代理人     □委托代理人

  身份证号

案情及申请理由概述

基本案情：

  2019年1月8日10时30分，凌**驾驶车牌号为赣B762***普通二轮摩托车，在途经江西省赣州市寻乌县长宁镇岳家庄大道创亿窗帘布艺店门口路段，碰撞到行人杨**，造成行人杨**受伤的交通事故。杨**受伤后被送往寻乌县人民医院住院治疗，杨**受伤住院治疗共23天，前后花费医疗费34733.85元。杨**在本案交通事故受伤的后续治疗费经赣州康泰司法鉴定中心建议为10000元；期间的护理期15日，营养期15日。杨**受伤住院期间，凌**拒绝支付赔偿费用。现因双方在医疗赔偿费和赔偿费等方面不能达成一致而产生矛盾纠纷。

申请理由：

杨***为维护自己的合法权益，且自己是精准扶贫贫困户（其他援助类别写其他，如残疾人、低保户、五保户、未成年人等）家庭经济困难，特申请法律援助。

本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。

申请人（签字）：杨**（加盖手印）

                                代理人（签字）：

                                       2020 年 8 月 24 日